Sepse e seu manejo dietético completo

Antes de entrarmos em detalhes, vamos entender o que é sepse. Sepse é definida como a presença de uma infecção causada por um organismo identificável. Bactérias e suas toxinas provocam uma forte reação alérgica. Vírus, fungos e parasitas também causam infecção e inflamação, características da sepse. Hoje, falaremos sobre o manejo da sepse.

A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) é o termo usado para descrever a inflamação que ocorre em infecções, queimaduras, politraumatismos, choque e lesões em órgãos. A inflamação geralmente está presente em áreas muito distantes do local primário da lesão e afeta tecidos saudáveis.

Associação entre sepse e SIRS.

A associação entre os termos sepse e SIRS pode ser melhor compreendida pelos critérios diagnósticos. A SIRS geralmente leva ao desenvolvimento da Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO). Normalmente, inicia-se com insuficiência pulmonar, seguida de falência hepática, intestinal e renal.

Diversas hipóteses foram propostas para explicar o desenvolvimento da SIRS ou da MODS. A progressão da SIRS para MODS parece ser mediada pela produção excessiva de substâncias pró-inflamatórias. citocinas e outros mediadores da inflamação. De acordo com a “hipótese intestinal”, a ruptura da função de barreira intestinal resulta na translocação de bactérias entéricas para os linfonodos mesentéricos, fígado e outros órgãos.

Apesar de vários avanços no tratamento de infecções e de uma melhor compreensão de sua fisiopatologia, as taxas de mortalidade e morbidade decorrentes dessas infecções permanecem baixas. septicemia são elevadas. Ao contrário de cirurgias eletivas e traumas, os padrões de resposta após infecções graves são imprevisíveis.

A variabilidade na resposta metabólica e fisiológica depende em parte da idade do paciente, do seu estado de saúde prévio, de doenças preexistentes e de fatores anteriores. estresse, local da infecção e o agente infeccioso. Além disso, a falência de órgãos pode mascarar a manifestação de infecção sistêmica. Com base no débito cardíaco, duas respostas fisiológicas foram descritas:

A primeira é caracterizada por aumento do débito cardíaco e alta perfusão sistêmica. A segunda resposta é caracterizada por decomposição cardíaca, perfusão tecidual inadequada e acidose, sendo descrita como sepse de baixo fluxo.

Ambas as respostas refletem a reação do organismo à infecção sistêmica e são modificadas pela doença subjacente e pelas reservas fisiológicas do paciente. A invasão do organismo por agentes infecciosos inicia respostas do hospedeiro. Há mobilização de fagócitos e inflamação no local da infecção. À medida que a infecção progride, ocorre febre, taquicardia e outras respostas ocorrem.

O que é terapia precoce direcionada por objetivos no tratamento da sepse?

A terapia precoce direcionada por objetivos é uma terapia utilizada para sepse grave e choque séptico em unidades de terapia intensiva. Essa terapia envolve o ajuste da pré-carga, pós-carga e contratilidade cardíacas para equilibrar a oferta e a demanda de oxigênio.

Respostas Metabólicas Sistêmicas.

Muitas das respostas metabólicas à infecção são semelhantes às que ocorrem após uma lesão. As principais alterações incluem:

Hipermetabolismo.

O consumo de oxigênio está elevado no paciente infectado. Pode ser de 50 a 60% maior que o normal e está relacionado à gravidade da infecção (PaCO₂ < 32 mmHg - hiperventilação). No período pré-operatório e pós-traumático, essa resposta ocorre frequentemente como consequência de pneumonia grave, infecção abdominal ou infecção de ferida.

Aumentou metabolismo está relacionado à febre, sendo de 10 a 13% para cada aumento de 1°C na temperatura. taxa metabólica retorna ao normal assim que a infecção se resolve.

Metabolismo da glicose alterado.

Os níveis de glicose no sangue geralmente estão elevados no paciente infectado, mas os níveis de insulina plasmática são normais ou até mesmo mais altos em pacientes previamente saudáveis que desenvolvem a infecção.

O aumento da produção de glicose em pacientes infectados se soma ao aumento gliconeogênese. O metabolismo da glicose após uma infecção é, no entanto, complexo, uma vez que a hipoglicemia e a diminuição da produção hepática de glicose têm sido observadas em pacientes.

Metabolismo proteico alterado.

Há aumento da proteólise e da excreção de nitrogênio, resultando em balanço nitrogenado negativo após uma infecção. O fluxo de aminoácidos no músculo esquelético é acelerado em pacientes com sepse.

Metabolismo de gordura alterado.

A gordura é o principal combustível oxidado em pacientes infectados. Se o suporte nutricional for inadequado, as reservas periféricas de gordura são mobilizadas. O aumento da atividade do sistema nervoso simpático medeia o aumento da lipólise.

Alterações nos Oligoelementos.

Alterações no equilíbrio de magnésio, fosfato, zinco e potássio acompanham as alterações no equilíbrio de nitrogênio. Os níveis de ferro e zinco no sangue diminuem. Isso se deve não apenas à perda desses minerais pelo organismo, mas também ao acúmulo no fígado como parte da perda do mecanismo de defesa.

Respostas catabólicas.

As respostas hormonais durante a fase hipermetabólica da infecção são semelhantes às observadas em casos de lesão. Os níveis séricos de cortisol estão elevados, há consumo de glicogênio e os níveis de insulina podem ser normais ou elevados. Os níveis de catecolamina, hormônio do crescimento, hormônio antidiurético (ADH) e a aldosterona também estão elevadas. O nível do hormônio do crescimento permanece elevado durante a convalescença, para promover o anabolismo.

A interleucina-1 é produzida endogenamente. pirógeno que produz febre e tem efeitos diretos no fígado; promove a reposição hepática de zinco e ferro, aumenta os níveis de cobre no plasma e estimula a síntese hepática de aminoácidos plasmáticos.

As alterações metabólicas e hormonais discutidas acima podem resultar em alterações reversíveis ou irreversíveis na estrutura e/ou função de um ou mais órgãos ao longo do tempo. Isso geralmente é denominado falência múltipla de órgãos.

Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO).

A falência de órgãos essenciais é a complicação mais grave da sepse e pode levar ao óbito. Portanto, o tratamento da infecção sistêmica consiste no uso de antibióticos, suporte das funções cardiovascular e respiratória, terapia de suporte para órgãos específicos e suporte nutricional intensivo.

O choque séptico pode levar à diminuição da resistência periférica e causar insuficiência pulmonar. Os pacientes frequentemente necessitam de suporte ventilatório. O débito cardíaco inadequado pode levar à insuficiência e disfunção renal.

O resultado uremia A sepse, quando sobreposta a ela, agrava ainda mais o estado hipercatabólico do hospedeiro infectado. A sepse causa alterações significativas na estrutura e função do trato gastrointestinal e pode levar ao estresse. úlceras e sangrando.

A septicemia também costuma levar à disfunção hepática, causando icterícia., hiperbilirrubinemia e insuficiência hepática. A falência múltipla de órgãos, ou MODS, está associada a uma alta incidência de óbitos.

Manejo dietético da sepse e da disfunção de múltiplos órgãos.

Pacientes com sepse e/ou disfunção múltipla de órgãos resultante encontram-se em estado crítico e internados na unidade de terapia intensiva do hospital. Geralmente apresentam comprometimento da função imunológica e da capacidade cardiopulmonar.

Esses pacientes também podem apresentar redução da capacidade funcional e regulatória dos rins e/ou do trato gastrointestinal, além de comprometimento da função imunológica e da capacidade cardiopulmonar.

Em geral, apresentam alterações nos índices sanguíneos/urinários (albumina sérica anormal) e são hipermetabólicos.

O Nitrogênio ureico na urina (UUN) A excreção em gramas por dia tem sido usada para avaliar o grau de hipermetabolismo. O UUN pode ser usado para interpretar o nível de hipermetabolismo da seguinte forma:

Nitrogênio ureico na urina.

≤ 5 g/24 h = Sem estresse.

5 a 10 g/24 h = Hipermetabolismo leve ou nível 1 de estresse.

10 a 15 g/24 h = Hipermetabolismo moderado ou nível 2 de estresse.

< 15 g/24 h = Hipermetabolismo grave ou estresse de nível 3.

Atender às necessidades nutricionais desses pacientes pode ser um desafio, visto que eles sofrem não de uma, mas de várias anormalidades fisiológicas metabólicas. Por exemplo, um paciente diabético pode estar sofrendo de infecção do trato urinário e doença renal em estágio terminal, sendo que o tratamento dietético de uma pode ser contraditório para a outra.

Além disso, esses pacientes podem estar em suporte vital (como ventilador, cateteres e diálise) e a ingestão oral pode não ser viável. Múltiplas anormalidades podem surgir no metabolismo de energia, proteínas, carboidratos, gorduras e diversas vitaminas e minerais.

Embora atender às necessidades nutricionais nem sempre seja viável, nosso objetivo deve ser ajudar o paciente a manter um bom estado nutricional e prevenir a progressão da doença.

Diretrizes para o tratamento da sepse.

É importante lembrar que o processo de cuidado nutricional passa por diversas modificações em um curto período de tempo e pode exigir implementação imediata. No entanto, os principais objetivos do cuidado nutricional são:

• Para minimizar o desenvolvimento de desequilíbrios nutricionais.
• Manter a homeostase de fluidos e eletrólitos.
• Para promover o equilíbrio energético.
• Auxilia na obtenção e manutenção de níveis normais/seguros de todos os macro e micronutrientes.

O plano de cuidados nutricionais para atingir os objetivos mencionados acima só pode ser implementado quando o paciente estiver hemodinamicamente estável.

É importante ressaltar que alimentar o paciente em excesso só agravaria seu quadro clínico. Pacientes com sepse e/ou disfunção de múltiplos órgãos não devem apresentar ganho de peso, massa corporal ou força até que a causa do hipermetabolismo seja tratada.

Vamos então discutir em detalhes a dieta para sepse.

Energia.

Pacientes com septicemia, com ou sem disfunção de múltiplos órgãos, geralmente apresentam hipermetabolismo, o que resulta em perda de peso. Pacientes em estado crítico geralmente toleram cerca de 25 a 30 kcal por kg de peso corporal habitual.

Embora a ingestão adequada de energia seja essencial para pacientes metabólicos e estressados, o consumo excessivo de calorias pode desencadear complicações como hiperglicemia e produção excessiva de dióxido de carbono, o que pode agravar a insuficiência respiratória ou prolongar o período de desmame da ventilação mecânica.

Independentemente da quantidade de calorias administradas ao paciente, nosso objetivo deve ser manter os níveis de glicose no sangue ≤100 mg/dl, se necessário com o auxílio de insulina.

Recomenda-se a escolha adequada de nutrição enteral por sonda, juntamente com a infusão de insulina. Uma combinação de duas ou três fórmulas nutricionais pode ser necessária para atender às necessidades individuais do paciente. No entanto, em casos isolados, se a ingestão oral for viável, geralmente é feita na forma de dietas semilíquidas (sepse leve/disfunção de múltiplos órgãos).

Proteína.

É necessária uma quantidade adequada de proteína para melhorar a imunidade contra infecções, promover a recuperação, preservar a massa muscular magra e reduzir o catabolismo proteico endógeno para a gliconeogênese. As necessidades podem variar de 0,8 g a 2,0 g por kg de peso corporal habitual por dia.

Durante a sepse leve com função orgânica adequada, a ingestão de proteínas pode ser mantida em 0,8 g./kg de peso corporal habitual por dia. Proteínas intactas ou alimentos ricos em proteínas podem ser incluídos na forma de alimentação enteral por sonda ou como dietas líquidas ou semissólidas.

No entanto, para pacientes que apresentam complicações, principalmente hepáticas ou renais, é aconselhável administrar aminoácidos específicos de acordo com a condição clínica subjacente.

Carboidratos e gorduras.

Os carboidratos devem constituir aproximadamente 60 a 70 porções da energia total. A glicose é o principal substrato calórico em formulações para nutrição parenteral. A nutrição parenteral deve ser iniciada com uma baixa taxa de infusão de dextrose.

As gorduras podem fornecer de 151 a 401 calorias totais, dependendo das complicações subjacentes. A gordura ajuda a prevenir a deficiência na presença de hiperglicemia. No entanto, emulsões de gordura intravenosas podem causar problemas em pacientes com infecções graves, distúrbios hepáticos ou da vesícula biliar.

Micronutrientes.

A necessidade de quase todas as vitaminas e de certos minerais aumenta devido a infecções e inflamações. Na ausência de complicações subjacentes, recomenda-se a ingestão adequada de todos os minerais e oligoelementos, como ferro, cálcio, zinco, sódio, potássio e magnésio.

No entanto, se o paciente estiver sofrendo de complicações hepáticas, renais ou edema Nesse caso, a ingestão de sódio e potássio deve ser controlada. É importante incluir na dieta quantidades generosas de alimentos ricos em vitaminas do complexo B, vitamina A e vitamina C. A ingestão adequada de líquidos também é fundamental para prevenir complicações decorrentes da desidratação ou hipovolemia.

Outras considerações sobre alimentação/suporte nutricional.

A via preferencial para alimentar o paciente deve ser a ingestão oral, através do trato gastrointestinal. Se a ingestão oral for viável, alimentos naturais podem ser oferecidos na forma de dietas líquidas semissólidas. No entanto, se a ingestão oral não for possível, devemos optar pela alimentação enteral, que pode ser preparada com alimentos naturais (na ausência de disfunção de múltiplos órgãos/complicações).

A nutrição parenteral deve ser fornecida com alimentos disponíveis comercialmente (fórmulas intactas, hidrolisadas ou semi-hidrolisadas) caso outras formas de alimentação não sejam possíveis.

Portanto, o manejo dietético de pacientes sépticos, especialmente aqueles que sofrem de disfunção de múltiplos órgãos (DMO), é complexo e precisa ser alterado a cada poucas horas, dependendo dos parâmetros clínicos que são analisados pelo menos a cada 24 horas.

Perguntas frequentes. 

Resumindo.

A sepse é uma das condições que ameaçam a vida e que ocorrem na presença de infecção. Bactérias ou vírus são as principais causas dessa doença.

Isso alterou muitas coisas metabolismos No corpo. Devido às alterações hormonais, isso leva gradualmente à disfunção de múltiplos órgãos.

Portanto, os pacientes com sepse encontram-se em estado crítico e necessitam de cuidados muito cautelosos. De acordo com a condição do paciente, recomenda-se sempre uma dieta adequada, contendo todos os macro e micronutrientes.

Se o paciente não consegue se alimentar por via oral, então a alimentação precisa ser administrada. Se o paciente consegue ingerir alimentos por via oral, será melhor oferecer-lhe uma dieta líquida semissólida.

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