Sepse e seu manejo alimentar completo

Os fatos rápidos

• Apesar de uma série de avanços no tratamento de infecções e uma melhor compreensão de sua fisiologia do caminho, as taxas de mortalidade e morbidade por septicemia são altas.
• A variabilidade na resposta metabólica e fisiológica é em parte depende da idade do paciente, estado de saúde anterior, doença pré-existente, estresse anterior, local de infecção e agente infeccioso.
• No pré-operatório e pós-lesão, essa resposta geralmente ocorre desde a pneumonia grave a grave, infecção abdominal ou infecção de feridas.

Antes de entrarmos em profundidade primeiro, vamos ver o que é sepse? A sepse é definida como a presença de uma infecção devido a um organismo identificável. As bactérias e suas toxinas levam a uma forte reação provocativa. Vírus, fungos e parasitas também causam infecção e inflamação por sepse. Hoje, falaremos sobre o gerenciamento da sepse.

A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) é o termo usado para descrever a inflamação que ocorre em infecções, queimaduras, traumas múltiplos, choque e lesão de órgão. A inflamação geralmente está presente em áreas muito distantes do local primário de lesão e afeta os tecidos saudáveis.

Associação entre sepse e senhores.

A associação entre os termos sepse e SIRS pode ser melhor compreendida pelos critérios diagnósticos. Os senhores geralmente levam ao desenvolvimento da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS). Geralmente começa com insuficiência pulmonar, seguida de insuficiência hepática, intestinos e rins.

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Múltiplas hipóteses foram propostas para explicar o desenvolvimento de SIRS ou MODS. A progressão dos SIRS para MODS parece ser mediada pela produção excessiva de pró-inflamações citocinas e outros mediadores de inflamação. De acordo com a “hipótese intestinal” a ruptura da função de barreira intestinal resulta na translocação de bactérias entéricas nos linfonodos mesentérios, fígado e outros órgãos.⁽¹⁾

Apesar de uma série de avanços no tratamento de infecções e uma melhor compreensão de sua fisiologia do caminho, as taxas de mortalidade e morbidade de septicemia são altos. Ao contrário da cirurgia eletiva e do trauma, os padrões de resposta após uma infecção grave são imprevisíveis.

A variabilidade na resposta metabólica e fisiológica é em parte, em parte com a idade do paciente, estado de saúde anterior, doença pré-existente, tensão, local de infecção e agente infeccioso. Além disso, a falha do sistema de órgãos pode mascarar a manifestação de infecção sistêmica. com base no débito cardíaco. Duas respostas fisiológicas foram descritas:

A primeira é caracterizada por um aumento do débito cardíaco e alta perfusão sistêmica. A segunda resposta é caracterizada por decomposição cardíaca, perfusão tecidual inadequada e acidose, e é descrita como sepse de baixo fluxo.

Ambas as respostas refletem a reação do corpo à infecção sistêmica e são modificadas pela doença subjacente e pelas reservas fisiológicas do paciente. A invasão do corpo por agentes infecciosos inicia as respostas do hospedeiro. Há mobilização de fagócitos e inflamação no local. À medida que a infecção progride, febre, taquicardia e outras respostas ocorrem.

O que é terapia direcionada a metas precoces no manejo da sepse?

A terapia direcionada a objetivos precoces é uma terapia usada para sepse grave e choque séptico em unidades de terapia intensiva. Esta terapia se deu com os ajustes da pré-carga cardíaca, pós-carga e contratilidade para equilibrar o fornecimento de oxigênio com a demanda de oxigênio.

Respostas metabólicas sistêmicas.

Muitas das respostas metabólicas à infecção são semelhantes às seguintes lesões. As mudanças principais incluem:

Hipermetabolismo.

O consumo de oxigênio é elevado no paciente infectado. Pode ser 50-60% superior ao normal e está relacionado à gravidade da infecção (PACO, de < 32 mmHg-hiperventilação). No pré-operatório e pós-lesão, essa resposta geralmente ocorre desde a pneumonia grave a grave, infecção abdominal ou infecção de feridas.

aumentado metabolismo Está relacionado à febre sendo 10-13% para cada 1°C de temperatura. o taxa metabólica Volta ao normal à medida que a infecção se resolve.

Metabolismo alterado da glicose.

Os níveis de glicose no sangue geralmente estão elevados no paciente infectado, mas os níveis de insulina no plasma são normais ou até mais altos em pacientes previamente saudáveis que desenvolvem infecção.

O aumento da produção de glicose em pacientes infectados é adicional ao aumento gliconeogênese. O metabolismo da glicose após a infecção é, no entanto, complexo como hipoglicemia e diminuiu a produção hepática de glicose, observada em pacientes.

Metabolismo de proteínas alterados.

Há aumento da proteólise e excreção de nitrogênio, resultando em um balanço negativo de nitrogênio após uma infecção. Aminoácidos Fluxo de Chifre O músculo esquelético é acelerado em pacientes com sepse.

Metabolismo alterado da gordura.

A gordura é o principal combustível oxidado em pacientes infectados. Se o suporte nutricional for inadequado, os estoques de gordura periférica são mobilizados. O aumento da atividade do sistema nervoso simpático medeia o aumento da lipólise.

Alterações nos minerais.

Alterações no equilíbrio de magnésio, fosfato, zinco e potássio seguem as alterações no equilíbrio do nitrogênio. O nível de ferro e zinco no sangue diminui. Isso não se deve apenas às perdas do corpo desses minerais, mas ao acúmulo no fígado como parte do mecanismo de defesa perdido.

respostas catabólicas.

As respostas hormonais durante a fase hiper metabólica da infecção são as mesmas do que no caso de lesão. Os níveis séricos de cortisol estão elevados, o glicogênio é incorrido e os níveis de insulina podem ser normais ou superiores. Os níveis de catecolamina, hormônio do crescimento, Hormônio antidiurético (ADH) e aldosterona também estão elevadas. O nível de hormônio do crescimento permanece elevado durante a convalescença, para promover o anabolismo.

A interleucina-1 é uma produção endogenamente produzida pirogênio O que produz febre e efeitos diretos no fígado; promove a repleção hepática de zinco e ferro, aumenta os níveis plasmáticos de cobre e estimula a síntese hepática de aminoácidos plasmáticos.

As alterações metabólicas e hormonais discutidas acima podem resultar em alterações reversíveis ou irreversíveis na estrutura e/ou função de um ou mais órgãos durante um período de tempo. Isso geralmente é declarado como falência de órgãos múltiplos.

Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (MODS).

A falha de órgãos essenciais é a complicação mais grave da sepse e pode resultar em morte. Portanto, o tratamento da infecção sistêmica consiste no uso de antibióticos, suporte da função cardiovascular e respiratória, terapia de suporte de órgãos específicos e suporte nutricional vigoroso.

O choque séptico pode levar a uma diminuição da resistência periférica e causar insuficiência pulmonar. Os pacientes geralmente precisam de suporte do ventilador. O débito cardíaco inadequado pode levar ao comprometimento e mau funcionamento do rim.

o resultado uremia Sobreposto à sepse, ainda mais prejudica o hospedeiro infectado por catabólicos. A sepse causa mudanças marcantes na estrutura/função do trato gastrointestinal e pode levar ao estresse úlceras e sangramento.

A septicemia também geralmente leva à disfunção hepática, causando icterícia, hiperbilirrubinemia e insuficiência hepática. Falha ou mods de órgãos de vários sistemas está associado a uma alta Incidência de morte.

Manejo dietético de sepse e mods.

Pacientes que sofrem de sepse e/ou disfunção de órgãos múltiplos resultantes estão gravemente doentes e admitidos na unidade de terapia intensiva do hospital. Eles geralmente têm uma função imunológica prejudicada e comprometeram a capacidade funcional cardiopulmonar.

Esses pacientes também podem ter capacidades funcionais e regulatórias reduzidas do trato renal e/ou gastrointestinal e função imunológica prejudicada, juntamente com a capacidade cardiopulmonar comprometida.

Eles geralmente têm índices de sangue/urina alterados (albumina de soro anormal) e são hiper metabólicos.

o Ureia urinária (UUN) A excreção em gramas por dia tem sido usada para avaliar o grau de hipermetabolismo. O UUN pode ser usado para interpretar o nível de hipermetabolismo da seguinte forma:

Nitrogênio na urina ureia.

≤ 5 g/24 horas = sem estresse.

5 a 10 g/24 horas = hipermetabolismo leve ou estresse de nível 1.

10 a 15 g/24 horas = hiper metabolismo moderado ou estresse de nível 2.

< 15 g/24 horas = hiper metabolismo severo ou estresse de nível 3.

Atender às necessidades nutricionais desses pacientes pode ser um problema desafiador, pois eles sofrem de não uma, mas várias anormalidades fisiológicas metabólicas. Por exemplo, um paciente diabético pode estar sofrendo de infecção do trato urinário e doença renal em estágio final, em que o manejo dietético de um pode ser contraditório para a outra forma de doença.

Além disso, esses pacientes podem estar em sistema de suporte à vida (como ventiladores, cateteres e diálise) e a ingestão oral pode não ser viável. Múltiplas anormalidades podem aparecer no metabolismo de energia, proteínas, carboidratos, gorduras e diversos minerais de vitaminas.

Embora o atendimento das necessidades nutritivas nem sempre seja viável; nosso esforço deve ser ajudar o paciente a manter um bom estado nutricional e prevenir a progressão da doença.

Diretrizes de gerenciamento de sepse.

É importante lembrar aqui que o processo de cuidados nutricionais sofre várias modificações em um pequeno período de tempo e pode exigir implementação imediata. No entanto, os principais/amplos objetivos do cuidado nutricional são:

• Para minimizar o desenvolvimento de desequilíbrio de nutrientes.
• Manter a homeostase de fluidos e eletrólitos.
• para promover o equilíbrio energético.
• Ajude a alcançar e manter níveis normais/seguros de todos os macro e micronutrientes.

O plano de cuidados nutricionais para atingir os objetivos mencionados acima pode ser usado apenas quando o paciente está hemodinamicamente estável.

É importante notar que a alimentação excessivamente entusiasmada do paciente só pioraria sua condição de doença. Os pacientes que sofrem de sepse e/ou MODs não devem ganhar peso de massa corporal ou força até que a fonte do hipermetabolismo seja tratada.

Então, vamos discutir em detalhes sobre a dieta da sepse.

energia.

Pacientes que sofrem de septicemia com ou sem MODs geralmente são hiper metabólicos, o que resulta em perda de peso. Pacientes criticamente enfermos geralmente são capazes de tolerar cerca de 25 a 30 kcal por kg de peso corporal normal.

Embora a energia adequada seja essencial para pacientes metabólicos e estressados. No entanto, o excesso de ingestão de calorias pode provocar complicações como hiperglicemia, excesso de produção de dióxido de carbono, o que pode exacerbar a insuficiência respiratória ou prolongar o desmame do ventilador mecânico.

Seja qual for a quantidade de calorias fornecidas ao paciente, nosso objetivo deve ser manter os níveis de glicose no sangue ≤100 mg/dL, se necessário com a ajuda da insulina.

A escolha adequada dos alimentos enterais parenterais, juntamente com a infusão de insulina, é preconizada. Uma combinação de dois ou três tipos de fórmulas de alimentação pode ser necessária para atender aos requisitos individualistas de um paciente. No entanto, em casos isolados, se a ingestão oral for viável; geralmente é na forma de dietas semi-líquidas de fluidos completos (sepses leves/mods).

proteína.

É necessária uma quantidade adequada de proteína para melhorar a imunidade contra infecções, promover a recuperação, poupar massa corporal magra e reduzir a quantidade de catabolismo endógeno de proteínas para a gliconeogênese. Os requisitos podem variar de 0,8 g a 2,0 g por kg de peso corporal normal por dia.

Durante a sepse leve com função adequada do órgão, a ingestão de proteínas pode ser mantida em 0,8 g/kg peso corporal normal por dia. Os alimentos ricos em proteínas ou proteínas intactos podem ser incluídos na forma de alimentos enterais ou como dietas líquidas ou semi-moles.

No entanto, o paciente que está tendo complicações particularmente do fígado ou dos rins, é aconselhável fornecer aminoácidos específicos de acordo com a condição da doença subjacente.

Carboidratos e gorduras.

Os carboidratos devem constituir quase 60% a 70% da energia total. A glicose é o substrato de calorias primárias em uma formulação parenteral e nutricional. parenteral nutrição Deve ser iniciado com uma baixa taxa de infusão de dextrose.

As gorduras podem fornecer 15% a 40% do total de calorias, dependendo das complicações subjacentes. A gordura ajuda a prevenir a deficiência na presença de hiperglicemia. No entanto, emulsões de gordura intravenosa podem criar problemas em pacientes com infecções graves, hepática ou distúrbios da vesícula biliar.

micronutrientes.

A exigência de quase todas as vitaminas e certos aumentos minerais devido à infecção e inflamação. Na ausência de complicações subjacentes, é sugerido o consumo adequado de todos os minerais e elementos traços, como ferro, cálcio, zinco, sódio, potássio e magnésio.

No entanto, se o paciente sofre de complicações do fígado, rins ou edema Em seguida, a ingestão de sódio e potássio deve ser regulada. Quantidades liberais de alimentos ricos em vitaminas do grupo B, vitamina A e C devem ser incluídas na dieta. Uma quantidade adequada de líquidos também deve prevenir complicações decorrentes da desidratação ou hipovolemia.

Outras considerações sobre alimentação/apoio à nutrição.

A via preferida para a alimentação do paciente deve ser a ingestão oral por meio da utilização do trato gastrointestinal. Se a ingestão oral for viável, alimentos naturais podem ser administrados na forma de dietas semi-moles. No entanto, se a ingestão oral não for possível, devemos optar por alimentação enteral que possa ser preparada a partir de alimentos naturais (ausência de mods/complicações).

Alimentos comercialmente disponíveis (fórmulas intactas, hidrolisadas ou semi-hidrolizadas) A nutrição parenteral deve ser fornecida se outras formas de alimentação não puderem ser possíveis.

Portanto, o manejo dietético de pacientes sépticos, especialmente aqueles que sofrem de MODs, é complexo e precisa ser alterado a cada poucas horas, dependendo dos parâmetros clínicos que são analisados pelo menos 24 horas.

Perguntas frequentes. 

linha de fundo.

A sepse é uma das condições de risco de vida que ocorrem na presença de infecção. Bactérias ou vírus são o principal motivo desta doença.

alterou muitos metabolismos no corpo. Devido a alterações hormonais no corpo, lentamente leva a uma disfunção múltipla dos órgãos do corpo.

Portanto, os pacientes que sofrem de sepse são pacientes criticamente doentes e precisam cuidar com muita cautela. De acordo com a condição do paciente, uma dieta adequada, que consiste em todos os macro e micronutrientes, é sempre recomendada.

Se o paciente não for capaz de se alimentar oralmente, a alimentação precisa ser administrada. Se o paciente for capaz de tomar alimentos por via oral, será melhor dar uma dieta fluida semi-mole.

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