تعفن الدم وإدارته الغذائية الكاملة

الحقائق السريعة

• على الرغم من عدد من التطورات في علاج العدوى وفهم أفضل لعلم وظائف الأعضاء ، فإن معدلات الوفيات والمراضة من تسمم الدم مرتفعة.
• يتم الاعتماد على التباين في الاستجابة الأيضية والفسيولوجية جزئيًا لعمر المريض ، والحالة الصحية السابقة ، والمرض الموجود مسبقًا ، والإجهاد السابق ، وموقع العدوى والعامل المعدي.
• في فترة ما قبل الجراحة وبعدها ، غالبًا ما تحدث هذه الاستجابة من الالتهاب الرئوي الحاد أو التهاب البطن أو عدوى الجرح.

قبل أن نتعمق في العمق أولاً ، دعونا نرى ما هو تعفن الدم؟ يُعرَّف الإنتان على أنه وجود عدوى بسبب كائن حي يمكن التعرف عليه. تؤدي البكتيريا والسموم الخاصة بها إلى تفاعل استفزازي قوي. كما تسبب الفيروسات والفطريات والطفيليات عدوى الإنتان والالتهابات. اليوم ، سنخبرك عن إدارة الإنتان.

متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) هي المصطلح المستخدم لوصف الالتهاب الذي يحدث في الالتهابات والحروق والصدمات المتعددة والصدمة وإصابة الأعضاء. عادة ما يكون الالتهاب موجودًا في المناطق البعيدة كثيرًا عن الموقع الأساسي للإصابة ويؤثر على الأنسجة السليمة.

العلاقة بين الإنتان و SIRS.

يمكن فهم الارتباط بين مصطلحات الإنتان و SIRS بشكل أفضل من خلال معايير التشخيص. يؤدي SIRS عادةً إلى تطور متلازمة ضعف الأعضاء المتعددة (MODs). يبدأ بشكل عام بفشل الرئة متبوعًا بفشل الكبد والأمعاء والكلى.

قصص ذات صلة

إدارة التغذية أو دعم التهاب البنكرياس الحاد فوائد مذهلة و آثار جانبية لشرب حساء البصل

تم اقتراح فرضيات متعددة لشرح تطور SIRS أو MODs. يبدو أن تقدم SIRS إلى MODs يتوسطه الإنتاج المفرط للالتهابات المؤيدة للالتهابات السيتوكينات وغيرهم من الوسطاء للالتهاب. وفقًا لـ “فرضية القناة الهضمية” ، يؤدي اضطراب وظيفة حاجز الأمعاء إلى انتقال البكتيريا المعوية إلى الغدد الليمفاوية المساريقية والكبد والأعضاء الأخرى.⁽¹⁾

على الرغم من وجود عدد من التقدم في علاج الالتهابات وفهم أفضل لعلم وظائف الأعضاء ، فإن معدلات الوفيات والمراضة من تسمم الدم عالية. على عكس الجراحة الاختيارية والصدمات ، لا يمكن التنبؤ بأنماط الاستجابة بعد العدوى الرئيسية.

التباين في الاستجابة الأيضية والفسيولوجية يعتمد جزئياً على عمر المريض ، والحالة الصحية السابقة ، والمرض الموجود مسبقًا ، والسابق إجهاد, ، موقع العدوى والعامل المعدي. علاوة على ذلك ، قد يخفي فشل نظام الأعضاء مظهر العدوى الجهازية. على أساس النتاج القلبي. تم وصف استجابتين فسيولوجيتين: -

الأول يتميز بزيادة النتاج القلبي وارتفاع التروية الجهازية. تتميز الاستجابة الثانية بتحلل القلب وعدم كفاية نضح الأنسجة والحماض ويوصف بأنه تعفن الدم منخفض التدفق.

تعكس هاتان الاستجابات رد فعل الجسم على العدوى الجهازية ويتم تعديلهما من خلال المرض الأساسي والاحتياطيات الفسيولوجية للمريض. غزو الجسم من قبل العوامل المعدية يبدأ استجابات المضيف. هناك تعبئة للبلعمة والالتهابات في الموقع المحلي. مع تقدم العدوى، الحمى،, تسرع القلب وتحدث ردود أخرى.

ما هو العلاج الموجه نحو الهدف المبكر في إدارة الإنتان؟

العلاج الموجه نحو الهدف المبكر هو علاج يستخدم للإنتان الشديد والصدمة الإنتانية في وحدة العناية المركزة. انغمس هذا العلاج في تعديلات الحمل المسبق للقلب والحمل اللاحق والانقباض لموازنة الأكسجين الذي ينتج عنه طلب الأكسجين.

الاستجابات الأيضية النظامية.

العديد من الاستجابات الأيضية للعدوى تشبه تلك التي تلي الإصابة. تشمل التغييرات الرئيسية:

فرط التمثيل الغذائي.

يرتفع استهلاك الأكسجين لدى المريض المصاب. قد يكون أعلى من المعتاد 50-601Tp3 ويرتبط بشدة العدوى (PaCO ، <32 ملم زئبق-فرط التنفس). في فترة ما قبل الجراحة وبعدها ، غالبًا ما تحدث هذه الاستجابة من الالتهاب الرئوي الحاد أو التهاب البطن أو عدوى الجرح.

مضاف الأيض يرتبط بالحمى 10-13% لكل ارتفاع 1 درجة مئوية في درجة الحرارة. لامه معدل الأيض يعود إلى طبيعته مع حل العدوى.

تغير استقلاب الجلوكوز.

ترتفع مستويات الجلوكوز في الدم بشكل عام لدى المريض ولكن مستويات الأنسولين في البلازما طبيعية أو أعلى في المرضى الذين يعانون من العدوى سابقًا والذين يصابون بالعدوى.

زيادة إنتاج الجلوكوز لدى المرضى المصابين بالعدوى بالإضافة إلى زيادة تولد السكر. ومع ذلك ، فإن استقلاب الجلوكوز بعد العدوى معقد مثل نقص السكر في الدم ويقلل من إنتاج الجلوكوز الكبدي الذي شوهد في المرضى.

تغير استقلاب البروتين.

هناك زيادة في تحلل البروتين وإفراز النيتروجين مما يؤدي إلى توازن النيتروجين السلبي بعد الإصابة. الأحماض الأمينية تتدفق العضلات الهيكلية القرنية تسارع في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم.

تغير عملية التمثيل الغذائي للدهون.

الدهون هي الوقود الرئيسي المؤكسد لدى المرضى المصابين. إذا كان الدعم الغذائي غير كافٍ ، يتم تعبئة مخازن الدهون المحيطية. زيادة نشاط الجهاز العصبي الودي تتوسط زيادة في تحلل الدهون.

التغييرات في المعادن النزرة.

التغييرات في توازن المغنيسيوم والفوسفات والزنك والبوتاسيوم تتبع تغيرات في توازن النيتروجين. ينخفض مستوى الحديد والزنك في الدم. هذا ليس فقط بسبب فقدان الجسم لهذه المعادن ولكن بسبب تراكم داخل الكبد كجزء من آلية الدفاع المفقود.

ردود فعل تقويضية.

الاستجابات الهرمونية خلال مرحلة التمثيل الغذائي المفرط للعدوى هي نفسها كما في حالة الإصابة. ترتفع مستويات الكورتيزول في الدم ، ويتعرض الجليكوجين وقد تكون مستويات الأنسولين طبيعية أو أعلى. المستويات الكاتيكولامين, هرمون النمو, هرمون مضاد لإدرار البول (ADH) والألدوستيرون مرتفع أيضًا. يظل مستوى هرمون النمو مرتفعًا أثناء فترة النقاهة لتعزيز الابتنائية.

إنترلوكين 1 هو منتج داخلي حريق الذي ينتج الحمى وله تأثيرات مباشرة على الكبد، ويعزز التكاثر الكبدي للزنك والحديد، ويزيد من مستويات النحاس في البلازما ويحفز تخليق الكبد للأحماض الأمينية في البلازما.

يمكن أن تؤدي التغيرات الأيضية والهرمونية التي تمت مناقشتها أعلاه إلى تغيير قابل للعكس أو لا رجعة فيه في بنية و / أو وظيفة عضو واحد أو أكثر على مدار فترة زمنية. غالبًا ما يتم ذكر هذا على أنه فشل أعضاء في الجهاز متعدد.

متلازمة ضعف الأعضاء المتعددة (MODs).

فشل الأعضاء الأساسية هو أشد مضاعفات للإنتان وقد يؤدي إلى الوفاة. لذلك ، يتكون علاج العدوى الجهازية من استخدام المضادات الحيوية ، ودعم وظائف القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي ، والعلاج الداعم لأعضاء معينة ودعم التغذية القوي.

قد تؤدي الصدمة الإنتانية إلى انخفاض المقاومة المحيطية وتسبب قصورًا رئويًا. غالبًا ما يحتاج المرضى إلى دعم جهاز التنفس الصناعي. قد يؤدي عدم كفاية النتاج القلبي إلى ضعف وخلل في الكلى.

الناتج تيه يضعف التسمم على تعفن الدم المضيف المصاب بفرط تقويض الدم. يتسبب الإنتان في تغييرات ملحوظة في بنية / وظيفة الجهاز الهضمي وقد يؤدي إلى الإجهاد قرحة والنزيف.

يؤدي تسمم الدم بشكل شائع إلى حدوث خلل وظيفي في الكبد يسبب اليرقان ،, فرط بيليروبين الدم وفشل الكبد. يرتبط فشل الأعضاء أو تعديلات النظام المتعدد بارتفاع نسب الوفاة.

الإدارة الغذائية للإنتان والتعديل.

المرضى الذين يعانون من تعفن الدم و / أو خلل في أعضاء الجهاز المتعدد الناتج عنهم يعانون من أمراض خطيرة ويتم إدخالهم في وحدة العناية المركزة بالمستشفى. عادة ما يكون لديهم ضعف في الوظيفة المناعية وقدرة وظيفية قلب رئوي ضعيفة.

قد يكون هؤلاء المرضى أيضًا قد قللوا من القدرات الوظيفية والتنظيمية للكلوية و / أو الجهاز الهضمي وضعف الوظيفة المناعية جنبًا إلى جنب مع ضعف القدرة على وظائف القلب والرئة.

لديهم عموما مؤشرات الدم / البول غير الطبيعية (ألبومين المصل غير الطبيعي) وهم مفرطون في التمثيل الغذائي.

لامه نيتروجين اليوريا في البول (UUN) تم استخدام الإفراز بالجرام يوميًا لتقييم درجة فرط التمثيل الغذائي. يمكن استخدام UUN لتفسير مستوى التمثيل الغذائي المفرط على النحو التالي:

نيتروجين اليوريا في البول.

5 جم / 24 ساعة = لا إجهاد.

5 إلى 10 جم / 24 ساعة = فرط التمثيل الغذائي الخفيف أو إجهاد المستوى 1.

10 إلى 15 جم / 24 ساعة = فرط التمثيل الغذائي المعتدل أو إجهاد المستوى 2.

<15 جم / 24 ساعة = فرط التمثيل الغذائي الشديد أو إجهاد المستوى 3.

يمكن أن يكون تلبية المتطلبات الغذائية لهؤلاء المرضى مشكلة صعبة لأنهم لا يعانون من واحدة ولكن العديد من التشوهات الفسيولوجية الأيضية. على سبيل المثال ، قد يعاني مريض السكري من عدوى المسالك البولية ومرض الكلى في المرحلة النهائية ، حيث قد تكون الإدارة الغذائية لأحدهما متناقضة مع الشكل الآخر من المرض.

علاوة على ذلك ، قد يكون هؤلاء المرضى على نظام دعم الحياة (مثل جهاز التنفس الصناعي والقسطرة وغسيل الكلى) وقد لا يكون تناوله عن طريق الفم ممكنًا. قد تظهر تشوهات متعددة في عملية التمثيل الغذائي للطاقة والبروتين والكربوهيدرات والدهون والعديد من الفيتامينات.

في حين أن تلبية متطلبات المغذيات قد لا يكون ممكنًا دائمًا، يجب أن يكون مساعينا لمساعدة المريض في الحفاظ على حالة تغذية جيدة ومنع تطور المرض.

إرشادات إدارة الإنتان.

من المهم أن نتذكر هنا أن عملية الرعاية الغذائية تخضع للعديد من التعديلات على مدى فترة زمنية صغيرة وقد تتطلب التنفيذ الفوري. ومع ذلك، فإن الأهداف الرئيسية/العريضة للرعاية الغذائية هي:

• لتقليل تطور خلل المغذيات.
• الحفاظ على توازن السوائل والكهارل.
• لتعزيز توازن الطاقة.
• المساعدة في تحقيق والحفاظ على المستويات الطبيعية / الآمنة لجميع المغذيات الكلية والدقيقة.

لا يمكن أن تلعب خطة الرعاية التغذوية لتلبية الأهداف المذكورة أعلاه حيز التنفيذ إلا عندما يكون المريض مستقرًا ديناميكيًا.

من المهم ملاحظة أن التغذية المفرطة للمريض لن تؤدي إلا إلى تفاقم حالته المرضية. لا ينبغي توقع زيادة وزن المرضى الذين يعانون من تعفن الدم و / أو تعديل كتلة الجسم أو القوة حتى يتم علاج مصدر فرط التمثيل الغذائي.

لذا ، دعونا نناقش بالتفصيل حول حمية الإنتان.

الطاقة.

المرضى الذين يعانون من تسمم الدم مع أو بدون تعديلات هم بشكل عام مفرط التمثيل الغذائي مما يؤدي إلى فقدان الوزن. المرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة بشكل عام قادرون على تحمل حوالي 25-30 كيلو كالوري لكل كيلوغرام من وزن الجسم المعتاد.

على الرغم من أن الطاقة الكافية ضرورية لمرضى التمثيل الغذائي والإجهاد. ومع ذلك ، قد يؤدي تناول السعرات الحرارية الزائدة إلى مضاعفات مثل فرط سكر الدم ، والإفراط في إنتاج ثاني أكسيد الكربون ، والذي يمكن أن يؤدي إلى تفاقم قصور الجهاز التنفسي أو إطالة الفطام من جهاز التنفس الصناعي.

مهما كانت كمية السعرات الحرارية المعطاة للمريض ، يجب أن يكون هدفنا هو الحفاظ على مستويات الجلوكوز في الدم 100 مجم / ديسيلتر ، إذا لزم الأمر بمساعدة الأنسولين.

يُنصح بالاختيار الصحيح لأعلاف الأنبوب الوريدي المعوي جنبًا إلى جنب مع تسريب الأنسولين. قد تكون هناك حاجة إلى مزيج من نوعين أو ثلاثة أنواع من صيغ العلف لتلبية المتطلبات الفردية للمريض. ومع ذلك، في الحالات المعزولة إذا كان تناولها عن طريق الفم ممكنًا، وعادة ما يكون في شكل وجبات شبه سائلة كاملة السوائل (تعفن خفيف / مود).

بروتين.

هناك حاجة إلى كمية كافية من البروتين لتحسين المناعة ضد العدوى ، وتعزيز التعافي ، وتجنب كتلة الجسم الخالية من الدهون وتقليل كمية البروتين الداخلي لتكوين السكر. قد تختلف المتطلبات من 0.8 جم إلى 2.0 جم لكل كيلوغرام من وزن الجسم المعتاد يوميًا.

خلال فترة الإنتان الخفيف مع وظيفة عضو كافية، يمكن الحفاظ على استهلاك البروتين عند 0.8 جم/كجم وزن الجسم المعتاد يوميا. يمكن تضمين الأطعمة الغنية بالبروتين أو البروتين السليم في شكل أعلاف أنبوبية معوية أو كوجبات غذائية سائلة أو شبه ناعمة.

ومع ذلك ، فإن المريض الذي يعاني من مضاعفات خاصة في الكبد أو الكلى ، يُنصح بإعطاء أحماض أمينية محددة وفقًا لحالة المرض الأساسية.

الكربوهيدرات والدهون.

يجب أن تشكل الكربوهيدرات ما يقرب من 60% إلى 70% من إجمالي الطاقة. الجلوكوز هو الركيزة الأساسية للسعرات الحرارية في الصيغة الوريدية والتغذوية. حقوي تغذية يجب أن تبدأ بمعدل ضخ منخفض الدكستروز.

قد توفر الدهون 15% إلى 40% من إجمالي السعرات الحرارية اعتمادًا على المضاعفات الأساسية. تساعد الدهون في منع النقص في وجود ارتفاع السكر في الدم. ومع ذلك ، قد تخلق مستحلبات الدهون في الوريد مشاكل في المرضى الذين يعانون من عدوى شديدة أو اضطرابات في الكبد أو المرارة.

المغذيات الدقيقة.

تزداد متطلبات جميع الفيتامينات وبعض المعادن بسبب العدوى والالتهابات. في حالة عدم وجود مضاعفات أساسية ، يُقترح تناول كافٍ من جميع المعادن والعناصر النزرة مثل الحديد والكالسيوم والزنك والصوديوم والبوتاسيوم والمغنيسيوم.

ولكن إذا كان المريض يعاني من مضاعفات الكبد أو الكلى أو وذمة ثم يجب تنظيم تناول الصوديوم والبوتاسيوم. يجب تضمين الكميات الليبرالية من الأطعمة الغنية بفيتامينات ب وفيتامين أ وج في النظام الغذائي. يجب أن تمنع كمية كافية من السوائل أيضًا المضاعفات الناشئة عن الجفاف أو نقص حجم الدم.

اعتبارات التغذية الأخرى / دعم التغذية.

يجب أن يكون الطريق المفضل لإطعام المريض هو تناول الفم عن طريق استخدام الجهاز الهضمي. إذا كان تناول الفم ممكنًا ، فيمكن تقديم الأطعمة الطبيعية في شكل نظام غذائي شبه ناعم كامل السوائل. ومع ذلك ، إذا كان تناول الفم غير ممكن ، فعلينا اختيار التغذية المعوية التي يمكن تحضيرها من الأطعمة الطبيعية (عدم وجود تعديل / مضاعفات).

يجب أن توفر التغذية الوريدية للأغذية المتاحة تجاريًا (الصيغ السليمة أو المتحللة بالماء أو شبه المائي) إذا كان من الممكن توفير أشكال أخرى من الرضاعة.

لذلك ، فإن الإدارة الغذائية لمرضى الإنتان ، وخاصة أولئك الذين يعانون من MODS معقدة وتحتاج إلى التغيير بعد كل بضع ساعات اعتمادًا على المعلمات السريرية التي يتم تحليلها على الأقل 24 ساعة.

الأسئلة المتداولة. 

الخلاصة.

الإنتان هو أحد الحالات التي تهدد الحياة والتي تحدث في وجود العدوى. البكتيريا أو الفيروسات هي السبب الرئيسي لهذا المرض.

غيرت الكثير الأيض في الجسد. بسبب التغيرات الهرمونية في الجسم ، فإنه يؤدي ببطء إلى خلل وظيفي متعدد في الأعضاء في الجسم.

لذلك ، فإن المريض الذي يعاني من تعفن الدم يكون مريضًا بشكل خطير ويحتاج إلى العناية بحذر شديد. وفقًا لحالة المريض ، يوصى دائمًا باتباع نظام غذائي سليم يتكون من جميع المغذيات الكلية والدقيقة.

إذا كان المريض غير قادر على الرضاعة عن طريق الفم ، فيجب إعطاء التغذية. إذا كان المريض قادرًا على تناول الطعام عن طريق الفم ، فسيكون من الأفضل إعطاء نظام غذائي شبه ممتلئ بالسوائل شبه الناعمة.

+1 مصدر